Services d’assurance maladie non encore couverts : Ce qu’il faut savoir

Naviguer dans l’assurance maladie est une tâche énorme. Les consommateurs n’ont souvent pas leur mot à dire sur les services fournis, sur les services couverts et sur le montant qu’ils devront payer en fin de compte. Il n’est pas rare qu’un médecin commande une prestation, que le patient se conforme aux ordres du médecin, que l’assurance ne paie que partiellement, voire pas du tout, et que le patient se retrouve avec le sac – et la facture. De nombreux services courants, notamment les procédures esthétiques et les traitements de fertilité, ne sont souvent pas couverts.

La loi No Surprises, qui fait partie de la loi de crédits consolidée de 2021, interdit aux patients de recevoir des factures médicales surprises lorsqu’ils recherchent des services d’urgence ou certains services auprès de prestataires hors réseau dans des établissements du réseau.

Autres scénarios courants : un patient appelle le médecin pour lui demander le prix d’un test ou d’un traitement spécifique, mais on lui répond que le prix est inconnu. Ou encore, un participant au régime appelle son assureur maladie pour demander le tarif standard pour un service (afin de déterminer le montant qui sera couvert) et se fait répondre : « Cela dépend ». Personne ne va dans un magasin d’électronique local pour acheter un téléviseur sans qu’un prix lui soit proposé, mais dans le domaine des soins médicaux, c’est essentiellement ce que les patients doivent faire.

Pour être honnête, les assureurs maladie, souvent considérés comme les gardiens des soins de santé, l’ont reconnu et ont tenté ces dernières années d’améliorer la transparence des prix. Malgré ces efforts, l’assurance maladie reste encore confrontée à de nombreux pièges. Apprendre à s’y retrouver contribuera à rendre les consommateurs de soins de santé plus informés.

Voici comment vous pouvez protéger des éléments qui pourraient initialement être refusés. Vous pouvez avoir la possibilité de faire appel d’une réclamation refusée. Vous voudrez peut-être tenir compte des lacunes dans la couverture. Il est important de comprendre ce que votre régime d’assurance maladie couvre et ne couvre pas.

Naviguer dans la couverture Medicare

Medicare fournit aux consommateurs un aperçu ultime des prestations couvertes. Le système Medicare est un système d’assurance maladie géré par le gouvernement fédéral et délivré principalement aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. Dans l’ensemble, la base de toute conception de prestations d’assurance maladie est le système Medicare. De nombreux régimes d’assurance maladie commerciaux modélisent les prestations de base sur celles fournies aux bénéficiaires de Medicare.

L’accent est mis sur la santé et le bien-être plutôt que sur la maladie ; Les examens médicaux annuels ne sont pas entièrement couverts par Medicare et le traitement des maladies graves nécessite souvent une quote-part ou une coassurance. Cependant, des évaluations préventives, telles que divers examens physiques et dépistages, sont incluses dans la partie B de Medicare. Une fois la conception de base du régime établie pour l’assurance maladie commerciale, d’autres prestations sont ajoutées en fonction des exigences du promoteur du régime, par exemple l’employeur.

Pour comprendre les bases de ce qui est couvert par le programme Medicare, vous pouvez visiter site web. Medicare n’est pas un système « d’adoption précoce » ; En conséquence, la plupart des nouvelles technologies ne sont souvent pas couvertes – ou ne sont pas couvertes avec autant de rigueur que d’autres technologies éprouvées. Un exemple en est les stents à élution médicamenteuse par rapport aux stents métalliques nus dans les procédures cardiaques ou les arthroplasties de la hanche en céramique par rapport aux stents métalliques traditionnels. Il est beaucoup plus facile de recueillir des informations sur les procédés éprouvés que sur ceux qui pourraient être considérés comme des « procédures expérimentales ». De même, les tests en laboratoire couverts sont souvent à la traîne par rapport aux dernières technologies ; le test Pap ThinPrep en est un exemple.

Les services d’assurance maladie sont souvent exclus

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Bien que chaque régime d’avantages sociaux soit différent, en fonction des besoins du promoteur et des réglementations de l’État (chaque État a son propre commissaire aux assurances), certains services ne sont généralement pas couverts par la plupart des régimes d’assurance maladie.

Procédures cosmétiques

De nombreux services qui contribuent à améliorer l’apparence d’une personne, comme la chirurgie esthétique et certaines procédures dermatologiques, ne sont souvent pas couverts par les régimes d’assurance habituels. Il est intéressant de noter que, parce que les consommateurs choisissent de se soumettre à ces procédures, ils bénéficient d’une grande transparence sur les prix. Les consommateurs intéressés par l’épilation au laser peuvent appeler n’importe quel fournisseur et chaque fournisseur sera en mesure de fournir un devis instantané.

Traitement de fertilité

Le coût de nombreuses procédures n’est généralement pas couvert par l’assurance maladie, bien que les compagnies d’assurance maladie soient tenues de payer tous les tests nécessaires au diagnostic de l’infertilité. Cependant, il s’agit d’un domaine de traitement qui varie d’un État à l’autre.

Actuellement, 20 États sont tenus de fournir une couverture pour les traitements de fertilité, mais même dans ces États, il existe des lacunes qui permettent aux employeurs de certaines tailles de refuser cette couverture. Si elle est entièrement assurée, l’entreprise doit se conformer aux lois de l’État sur les assurances. Les régimes auto-assurés sont exemptés des réglementations de l’État et peuvent refuser la couverture.

Prescriptions hors AMM

Les médicaments sur ordonnance sont testés et approuvés pour des troubles spécifiques, tels que les maladies auto-immunes. Parfois, ces médicaments peuvent être prescrits pour des troubles qui ne figurent pas sur « l’étiquette ». Dans certains cas, les compagnies d’assurance peuvent refuser de payer pour ces utilisations non conformes.

Les médecins peuvent parfois plaider en faveur d’une couverture des prescriptions hors AMM pour des utilisations spécifiques en citant des études évaluées par des pairs à l’appui de la prescription, mais les assureurs ne sont pas tenus de les couvrir.

Nouvelle technologie dans un produit ou un service

Couvrir ces coûts prend souvent du temps, surtout si la technologie n’apporte pas d’avantages supplémentaires par rapport à l’augmentation des coûts. Les sociétés médicales ont le devoir de démontrer qu’un nouveau médicament, produit ou test apporte un bénéfice mesurable aux consommateurs, tel que son coût réduira la mortalité ou la morbidité (essentiellement, sauvera des vies ou réduira la maladie). Étant donné que Medicare n’est pas un des premiers à adopter les nouvelles technologies, d’autres régimes d’assurance emboîtent souvent le pas et attendent davantage de données avant d’inclure cette technologie dans leurs prestations couvertes.

Comment résoudre les réclamations d’assurance refusées

Bien qu’il existe des services qui ne sont normalement pas couverts, il existe des « cas particuliers » dans lesquels les compagnies d’assurance font des exceptions et couvrent ces services. Toutefois, dans de nombreux cas où les services ne sont pas couverts, les consommateurs peuvent prendre un certain nombre d’autres mesures.

Obtenez une assurance pour les nouvelles technologies

Dans les cas où la nouvelle technologie offre des avantages supplémentaires par rapport à l’ancienne technologie, les consommateurs peuvent essayer plusieurs méthodes pour faire payer leur compagnie d’assurance. De nombreuses compagnies d’assurance exigent que les médecins « démontrent » pourquoi une procédure ou un produit plus coûteux est plus bénéfique. Alternativement, une compagnie d’assurance peut payer un montant spécifique pour une procédure et le patient peut payer la différence pour bénéficier de la nouvelle technologie – en d’autres termes, bénéficier d’une couverture partielle. La première étape du processus consiste à discuter de la couverture avec votre compagnie d’assurance, à déterminer ce qui sera couvert et à convenir avec votre médecin du coût total et de ce que vous paierez.

Les entreprises de dispositifs médicaux pourraient également faire pression pour participer. Dans le système Medicare, ils peuvent s’inscrire pour bénéficier de suppléments pour les nouvelles technologies. S’il est approuvé, Medicare couvrira une partie du coût de l’appareil ou l’augmentation des coûts liés à l’appareil.

Obtenez une couverture pour les nouveaux médicaments

De nombreux nouveaux médicaments ou services introduits sur le marché sont soumis à des tests pour tester des avantages ou des utilisations supplémentaires. Les consommateurs peuvent tenter de participer à l’un des essais et recevoir le service ou le produit dans le cadre de l’essai. Cependant, bien que chaque essai soit conçu différemment, de nombreux essais comportent un groupe de participants recevant un placebo (un faux traitement), de sorte que le médicament ou le service ne vous est pas garanti. Votre médecin pourra vous informer de tous les tests disponibles, car la Food and Drug Administration (FDA) exige la liste des essais de médicaments.

Souscrire des avenants au régime d’assurance

Les compagnies d’assurance maladie offrent aux assurés la possibilité d’acheter un avenant, une caractéristique supplémentaire de la police, pour une prestation couverte spécifique. Cependant, ces adjuvants peuvent être coûteux et ne pas être disponibles à l’achat pour tous les traitements.

Faire appel du refus

Les assurés peuvent s’opposer au refus de l’assureur. Chaque compagnie d’assurance doit fournir à l’assuré les procédures de recours nécessaires. De plus, si la procédure d’appel aboutit à un autre refus, le consommateur assuré peut faire appel au commissaire aux assurances de l’État pour qu’il examine le cas. Ce processus peut prendre un certain temps mais n’est généralement pas coûteux pour l’assuré.

Évitez les pièges courants de l’assurance maladie

Certains cabinets de médecins aideront les consommateurs à naviguer dans le labyrinthe de l’assurance pour déterminer leur couverture. Cependant, en tant que consommateur, il est sage de parler directement avec la compagnie d’assurance pour confirmer que la procédure est couverte. Il est frustrant de constater que les compagnies d’assurance refusent parfois de parler à l’assuré et ne parlent qu’au cabinet du médecin. Mais la persévérance finit souvent par payer.

Il existe de nombreux autres pièges en matière d’assurance auxquels les consommateurs doivent se méfier. Certains des plus populaires sont :

• Pré-approbation : De nombreux régimes d’assurance nécessitent une approbation ou une autorisation préalable pour certains services de soins de santé, comme la chirurgie ou l’hospitalisation. Vous ou votre médecin devez contacter la compagnie d’assurance avant de recevoir des soins pour obtenir une autorisation ; dans le cas contraire, la prestation pourrait ne pas être couverte par l’assurance.
• À l’intérieur et à l’extérieur du réseau : De nombreux régimes d’assurance, tels que les organismes de maintenance de la santé (HMO), sont conçus en pensant aux médecins et aux établissements du réseau. Les prestataires de ce réseau ont souvent négocié des contrats avec des compagnies d’assurance pour payer les tarifs convenus pour divers services. Il est également important de s’assurer que toutes les composantes du processus sont couvertes. Par exemple, vérifiez si non seulement le chirurgien et l’hôpital sont en réseau, mais également l’anesthésiste. Et assurez-vous que les tests sont envoyés aux laboratoires du réseau ou préférés.
• Coûts des médicaments sur ordonnance : Les coûts et la couverture des médicaments sur ordonnance varient en fonction du formulaire du régime. Les formulaires, que l’on trouve généralement sur les sites Web des compagnies d’assurance maladie, détaillent les médicaments les moins chers en fonction de leur statut (augmentations de prix du niveau 1 au niveau 3 – et parfois du niveau 4), des médicaments alternatifs ou des versions génériques du médicament. De plus, certains médicaments spécialisés, tels que les médicaments injectables, peuvent nécessiter une approbation préalable supplémentaire avant qu’un assureur ne les paie. Certains régimes d’assurance ne comptent qu’une partie du coût des médicaments de niveau supérieur dans votre franchise totale dans le cadre d’une pratique appelée programme d’ajustement de la quote-part.

Conclusion

Comprendre et respecter les directives de l’assurance maladie est compliqué. De nombreuses entreprises offrent à leurs membres l’accès à de grandes quantités d’informations sur des sites Web sécurisés. Ces informations peuvent aider les membres à choisir un médecin ou un établissement, à consulter leur formulaire et à apprendre d’autres informations importantes.

Mais comprendre ce qui est couvert signifie généralement qu’une discussion en face-à-face avec un représentant d’assurance est la meilleure solution. Clarifie les aspects de l’assurance qui sont le plus souvent mal compris ou contestés. Assurez-vous de bien comprendre les exclusions. Alors qu’un pourcentage plus élevé des coûts des soins de santé est transféré aux membres des régimes d’assurance, ceux-ci doivent également prendre davantage de décisions « d’achat ».

Il est important de prendre des décisions éclairées compte tenu de l’évolution du fardeau des coûts des soins de santé.