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Tous les médecins n’acceptent pas Medicare, souvent parce que les taux de remboursement sont faibles et que les exigences du programme peuvent être strictes, ce qui peut obliger les patients à devoir payer des frais plus élevés.
Cela peut compliquer votre prise de décision si vous désirez un médecin qui ne participe pas au régime. Si vous vous inscrivez à Medicare et découvrez que votre médecin ne l’acceptera pas, vous pouvez envisager plusieurs options pour vous aider à décider quoi faire ensuite.
Leçon principale
- Les médecins peuvent être des prestataires inscrits à Medicare, des prestataires non participants ou des prestataires non participants, ce qui a une incidence sur les coûts et les options de remboursement.
- Les médecins non participants peuvent facturer aux patients jusqu’à 15 % des montants de remboursement de Medicare.
- Les médecins refusent de demander aux patients de payer la totalité car ils ne sont pas remboursés par Medicare.
- Les patients peuvent trouver des médecins qui acceptent Medicare en utilisant le répertoire Doctor Compare de Medicare.
- Les centres de soins d’urgence acceptent souvent Medicare et peuvent constituer une alternative rentable aux médecins traditionnels.
Qu’est-ce que l’assurance-maladie ?
Medicare est un programme parrainé par le gouvernement fédéral qui offre une assurance maladie aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. Le président Lyndon B. Johnson a promulgué Medicare le 30 juillet 1965. En 1966, 19 millions d’Américains étaient inscrits au programme.
Aujourd’hui, plus de 50 ans plus tard, ce nombre a explosé plus de 60 millions, soit plus de 18 % de la population américaine. Alors que de plus en plus de baby-boomers atteignent 65 ans, le nombre d’inscriptions devrait atteindre 81 millions d’ici 2035. Il n’est pas surprenant que le montant total des prestations Medicare soit estimé à 744 milliards de dollars d’ici 2022.
Si votre médecin principal accepte la mission, cela signifie qu’il accepte les montants approuvés par Medicare pour les services médicaux.
Pourquoi certains médecins choisissent de ne pas participer à Medicare
La réponse courte est « oui ». En raison des faibles taux de remboursement du programme fédéral, des réglementations strictes et des formalités administratives fastidieuses, de nombreux médecins ont refusé d’accepter le paiement des services Medicare.
Medicare ne paie généralement aux médecins que 80 % de ce que paie l’assurance maladie privée. Bien qu’un écart ait toujours existé, de nombreux médecins estiment que le remboursement de Medicare n’a pas suivi l’inflation au cours des dernières années, en particulier compte tenu de la hausse des coûts de fonctionnement d’un cabinet médical. Dans le même temps, les règles et réglementations deviennent de plus en plus sévères, tout comme les sanctions en cas de non-respect.
La plupart des médecins américains participent à Medicare et « acceptent un mandat » (ce que Medicare paie) pour leurs services sans frais supplémentaires. Cependant, si votre médecin ne participe pas ou a choisi de ne pas participer à Medicare, voici cinq options.
1. Choisissez de payer la différence avec un fournisseur non participant
Si votre médecin est répertorié comme prestataire non participant, cela signifie qu’il n’a pas signé d’accord pour accepter la cession de tous les services couverts par Medicare, mais qu’il peut quand même choisir d’accepter la cession pour des patients individuels. En d’autres termes, votre médecin peut accepter des patients Medicare mais ne pas accepter le taux de remboursement du plan. Ces prestataires non participants peuvent facturer jusqu’à 15 % du montant officiel du remboursement de Medicare.
Si vous choisissez de vous en tenir à un médecin non participant, vous devrez payer la différence entre les honoraires et le remboursement Medicare. De plus, vous devrez peut-être payer le montant total de votre facture lors de votre visite au cabinet. Si vous souhaitez un remboursement plus tard, votre médecin soumettra la demande à Medicare, ou vous devrez peut-être soumettre la demande vous-même en utilisant le formulaire CMS-1490S.
Par exemple, disons que la facture de votre médecin est de 300 $ et que Medicare paie 250 $. Cela signifie que vous devrez payer vous-même la différence de 50 $, plus toute quote-part, en supposant que votre médecin accepte le taux de remboursement du plan. Cela peut s’accumuler rapidement avec le temps. Cependant, vous pouvez couvrir ces frais supplémentaires grâce à une police d’assurance Medigap, également connue sous le nom d’assurance complémentaire Medicare. Proposé par des compagnies d’assurance privées, il est conçu pour couvrir les coûts non couverts par Medicare.
2. Comment demander une remise à un fournisseur opt-out
Si votre médecin est un fournisseur dit en déclin, il peut toujours être disposé à voir des patients Medicare, mais il recevra le montant total des honoraires, et non le montant inférieur du remboursement Medicare. Ces documents n’acceptent pas le remboursement de Medicare et Medicare ne paie aucune partie des factures que vous recevez de leur part. Cela signifie que vous êtes responsable de payer vous-même la totalité de la facture.
Les médecins qui choisissent de ne pas participer doivent vous divulguer à l’avance le coût de tous leurs services. Ces médecins vous demanderont également de signer un contrat séparé attestant que vous acceptez l’accord de non-participation.
Bien sûr, vous pouvez toujours essayer de négocier une remise. Il n’est pas rare que les médecins baissent leurs tarifs pour les patients établis. Par courtoisie, ils peuvent également proposer des plans de paiement prolongés si vous avez besoin d’une série de traitements ou de procédures coûteux.
3. Examinez les centres de soins d’urgence pour les services approuvés par Medicare
Les centres de soins d’urgence sont devenus des lieux populaires où les gens peuvent se rendre pour leurs besoins en matière de soins de santé. Il existe plus de 10 000 centres de soins d’urgence aux États-Unis Ces centres peuvent également fonctionner comme des cliniques sans rendez-vous. De nombreux endroits offrent des services d’urgence et non urgents, y compris le traitement des blessures et des maladies ne mettant pas la vie en danger, ainsi que des services de laboratoire.
La plupart des centres de soins d’urgence et des cliniques multispécialités acceptent Medicare. Beaucoup de ces cliniques servent d’établissements de soins primaires pour certains patients. Si vous avez besoin d’un vaccin contre la grippe ou si vous souffrez d’une maladie relativement bénigne, vous pourriez envisager de vous rendre dans l’une de ces cliniques et d’économiser le coût d’une visite chez le médecin pour le gros problème.
4. Demandez une référence à un médecin favorable à Medicare
Si vous ne pouvez pas vous permettre de continuer avec votre médecin, demandez-lui de vous recommander le prochain bon médecin de la ville qui accepte Medicare. Votre médecin actuel s’est peut-être préparé à cette situation et a pris des dispositions pour que le patient Medicare soit transféré chez un autre médecin pour des soins.
Conseils
Ce n’est pas parce que vous êtes admissible à Medicare que vous devez vous inscrire aux quatre parties. Si vous bénéficiez d’une autre assurance maladie (par exemple, vous travaillez toujours et pouvez toujours être couvert par le régime collectif de votre employeur), vous voudrez peut-être vous en tenir à ce régime. Le réseau Medicare Advantage Plan est une autre option à étudier. Les médecins de ces régimes de type HMO ont accepté d’accepter les honoraires du réseau.
5. Utilisez l’annuaire Medicare pour trouver des prestataires participants
De nombreux médecins utilisent encore Medicare. Vous pouvez les trouver dans Medicare Annuaire de comparaison de médecinsune liste complète des médecins et prestataires de soins de santé dans tout le pays. Une fois que vous avez identifié un prestataire, appelez pour vous assurer qu’il accepte toujours de nouveaux patients Medicare. Après tout, cela peut changer en un clin d’œil.
Une autre approche consiste à vérifier les meilleurs hôpitaux locaux et à voir si des médecins parmi leur personnel acceptent des patients Medicare. Une fois que vous avez obtenu le nom, effectuez une recherche en ligne pour en savoir plus sur leurs antécédents.
Loi CARES de 2020
Le 27 mars 2020, le président Trump a promulgué le plan de relance d’urgence de 2 000 milliards de dollars contre le coronavirus, connu sous le nom de loi CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Il étend la capacité de Medicare à couvrir les traitements et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. Certaines parties de la loi CARES ont été élargies, notamment une flexibilité accrue permettant à Medicare de couvrir les services de télésanté.
Quant à Medicaid, la loi CARES précise que les États sans expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui seraient éligibles à Medicaid si l’État choisit de s’étendre. D’autres populations bénéficiant d’une couverture Medicaid limitée sont également éligibles à une couverture dans le cadre de cette option d’État.
Tous les médecins acceptent-ils Medicare ?
Ne le sont pas. En raison d’un certain nombre de facteurs, tels que des taux de remboursement inférieurs, des formalités administratives et des réglementations, certains médecins choisissent de ne pas participer à Medicare.
Que dois-je faire si mon médecin n’accepte pas Medicare ?
Vous pouvez choisir de rester et de payer vos propres dépenses, mais ce n’est pas une option abordable pour la plupart des Américains. Au lieu de cela, vous pouvez demander à votre médecin de vous orienter vers un autre fournisseur de soins de santé qui accepte Medicare, faire vos propres recherches ou vous rendre dans un établissement de soins d’urgence. La plupart des cabinets de soins d’urgence acceptent Medicare.
Pourquoi les médecins refusent-ils d’utiliser Medicare ?
L’assurance-maladie n’est pas toujours rentable pour les médecins. En règle générale, elle ne paie aux médecins que 80 % de ce que paie l’assurance maladie privée.
Conclusion
La baisse des taux de remboursement et l’augmentation des exigences administratives ont poussé de nombreux médecins à refuser de participer à Medicare. Il peut donc être difficile de découvrir que votre médecin n’accepte pas le programme.
Vous pouvez demander une référence, utiliser l’annuaire de Medicare pour trouver des prestataires participants ou comparer le coût réel d’un séjour avec votre médecin par rapport au coût d’un changement. Il est également important de déterminer si vos besoins médicaux nécessitent l’expertise de votre médecin actuel ou si un autre prestataire qualifié peut fournir des soins similaires.
