Ne choisissez pas un plan Medicare Advantage avant d’avoir lu ceci : 5 compromis dont peu de gens discutent

Le programme d’inscription ouvert Medicare 2026 est actuellement en cours et il est possible que vous vous inscriviez même à un plan Medicare Advantage (MA). Selon l’organisme de recherche indépendant KFF, 54 % de tous les bénéficiaires de Medicare sont couverts par cette alternative approuvée par le gouvernement à Original Medicare. Les inscriptions ont augmenté régulièrement ces dernières années en raison des primes faibles ou nulles du régime et des prestations supplémentaires.

Cependant, il reste encore des compromis à considérer avant de faire un choix pour 2026. Ne souscrivez pas à un plan Medicare Advantage avant d’avoir une vue d’ensemble.

1. Vous disposerez d’un réseau de fournisseurs limité.

Original Medicare, en revanche, est accepté par la plupart des hôpitaux et des médecins dans les plans américains Medicare Advantage, obligeant les assurés à suivre les règles du réseau qui varient selon le type de plan.

Par exemple, les organismes de maintien de la santé (HMO) ne couvrent généralement que les soins des prestataires du réseau (sauf en cas d’urgence médicale). Les organisations de prestataires privilégiés (OPP) peuvent couvrir les soins hors réseau, mais à des tarifs plus élevés. Les organisations de prestataires exclusifs (OEB) se situent quelque part entre les deux autres options, avec des réseaux plus vastes que les HMO mais toujours avec plus de restrictions que les PPO.

Si vous choisissez un plan MA plus restrictif, « vous pourriez perdre l’accès aux médecins, cliniques et centres chirurgicaux près de chez vous », explique Jaime Mazur, qui travaille avec les prestataires Medicare en tant que directeur du cycle de revenus chez Graymont Medical.

2. Vous aurez peut-être besoin d’une autorisation pour recevoir des soins spéciaux

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Les plans Medicare Advantage exigent souvent que vous obteniez une autorisation préalable pour consulter un spécialiste, sortir du réseau, obtenir des soins non urgents dans un hôpital, prendre des médicaments spécialisés, etc. Cela signifie que vous devez d’abord obtenir l’approbation de votre compagnie d’assurance, et il n’y a aucune garantie qu’elle approuvera les soins.

Cette exigence pourrait vous exposer au risque de devoir payer de votre poche si, par exemple, vous ne recevez pas d’autorisation préalable avant de recevoir un traitement ou si l’assurance vous est refusée, mais choisissez quand même de recevoir des soins parce que votre médecin vous l’a recommandé.

Les exigences d’autorisation préalable peuvent également retarder le traitement et les services. Cependant, à partir de janvier 2026, de nouvelles réglementations fédérales obligent les prestataires de plans MA à émettre des décisions d’autorisation préalable standard dans un délai de 7 jours et des décisions d’urgence dans un délai de 72 heures.

3. Les plans MA peuvent être abordables mais ne sont pas gratuits

L’un des principaux arguments de vente de Medicare Advantage est que ses plans, contrairement à Original Medicare, comportent des montants annuels maximum à payer (MOOP). Ainsi, une fois que vous aurez payé un certain montant pour les soins, vous paierez 0 $ pour les services couverts pour le reste de l’année. Cependant, cela ne signifie pas que vous n’aurez pas à payer de primes, de franchises, de quote-part ou de coassurance.

Les bénéficiaires « pensent souvent que les plans MA ont une couverture à 100 % ou agissent comme un complément à Medicare », a déclaré Mazur. «Ils sont surpris du montant maximum à payer et du montant de la coassurance.»

Notamment, les régimes MA ont généralement deux MOOP : un pour les services et un pour la couverture des médicaments sur ordonnance. (Par exemple, les coûts des médicaments Medicare Part D sont plafonnés à 2 100 $ en 2026.)

De plus, alors que de nombreux plans MA annoncent des primes de 0 $, vous payez toujours une prime mensuelle pour la partie B (202,90 $ en 2026) et devrez peut-être payer une prime pour la partie D si elle n’est pas incluse dans votre plan MA.

4. Le retour à Original Medicare peut entraîner des problèmes avec Medigap

Vous pouvez passer de Original Medicare à Medicare Advantage (et vice versa) pendant la période d’inscription ouverte annuelle du 1er novembre au 7 décembre.

Vous pouvez également passer d’un plan MA à Original Medicare pendant la période annuelle d’inscription ouverte Medicare Advantage, qui s’étend du 1er janvier au 31 mars.

Bien que le passage à Original Medicare soit simple, vous pouvez rencontrer des problèmes si vous souhaitez qu’un plan Medicare Supplement (Medigap) vous aide à couvrir vos dépenses personnelles dans le cadre d’Original Medicare. En effet, dans la plupart des États, en dehors des périodes de couverture spécifiques, les plans Medigap nécessitent une souscription médicale et les assureurs peuvent vous refuser ou facturer davantage pour des problèmes de santé préexistants.

Heureusement, c’est un peu plus difficile si vous souhaitez essayer Medicare Advantage. L’une des périodes protégées comprend la première année de votre programme de maîtrise. Vous pouvez revenir à Original Medicare et acheter un plan Medigap, même en cas de problèmes de santé, au cours de cette première année.

5. Les plans MA changent fréquemment et vous devrez peut-être racheter une couverture

Les assureurs privés vendent des plans Medicare Advantage et ajustent souvent leurs offres pour résoudre les problèmes de rentabilité. Ces ajustements peuvent inclure des réductions de prestations, des changements de réseau, des modifications de formulaire et des annulations de régime. Lorsque vous souscrivez à un plan, il ne s’agit que d’un engagement d’un an et les prestations peuvent changer considérablement au cours des années suivantes. Il n’y a également aucune garantie que votre plan MA actuel survivra dans le futur.

Par exemple, cette année, de grands assureurs, dont Aetna CVS Health, UnitedHealthcare et Blue Cross Blue Shield, ont considérablement réduit le nombre de plans MA et les marchés sur lesquels ils les proposent, obligeant de nombreuses personnes âgées à souscrire une nouvelle couverture pour 2026.

Décidez si le plan MA vous convient

Pour déterminer si le plan MA (et ses compromis) en vaut la peine, procédez comme suit :

• Assurez-vous que vos prestataires préférés sont assurés. “Consultez le plan ou le cabinet de tout prestataire de soins de santé actuel… pour vous assurer qu’il fait partie du réseau. Sinon, vous devrez changer de médecin ou payer plus pour votre assurance”, explique Mazur.
• Vérifiez la formule du médicament pour vous assurer que le régime couvre et facture le bon prix pour les médicaments que vous utilisez ou prévoyez utiliser en 2026.
• Comparez-les tous dépenses personnelles, comprend les primes, les franchises, les quotes-parts et la coassurance pour les plans MA et Medigap. Ne vous contentez pas d’acheter un forfait payant, car les autres coûts peuvent s’accumuler rapidement.
• Demandez l’aide d’un professionnel. Si vous avez du mal à choisir la meilleure voie pour vous-même, consultez un Conseiller du Programme d’assistance à l’assurance maladie de l’État (SHIP) ou un courtier Medicare agréé. Ils peuvent vous diriger vers les plans MA dans votre région.

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