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L’autorisation préalable (PA) de Medicare Advantage est le processus que vous suivez pour obtenir l’approbation de certains services et médicaments avant de les obtenir. Ce processus peut être frustrant car il peut prendre jusqu’à 14 jours et votre demande risque de ne pas être approuvée.
Avec l’augmentation du nombre d’autorisations préalables requises, il est important de comprendre comment fonctionnent les autorisations préalables, quand vous pourriez en avoir besoin, les étapes que vous êtes susceptible de suivre et ce que vous pouvez faire pour accélérer le processus.
Leçon principale
- Les plans Medicare Advantage utilisent une autorisation préalable pour contrôler les coûts et garantir que les services, équipements et médicaments sont médicalement nécessaires.
- Certains régimes nécessitent davantage d’autorisation préalable Medicare Advantage que d’autres, mais en général, les procédures et les médicaments plus coûteux sont plus susceptibles de nécessiter une AP, quel que soit le régime.
- Les compagnies d’assurance disposent de 14 jours pour répondre à votre demande de préautorisation, mais il existe une exception clé qui peut accélérer le processus.
- En règle générale, votre médecin délivrera une ordonnance d’AP. Vous pouvez accélérer les choses en fournissant des informations précises, en conservant des copies de vos coordonnées auprès de votre médecin et de votre compagnie d’assurance et en contactant votre médecin une fois par semaine, voire une fois par jour.
- Si votre demande est refusée, vous pouvez travailler avec votre médecin pour faire appel du refus.
Qu’est-ce que l’autorisation préalable dans Medicare Advantage ?
Les plans Medicare Advantage nécessitent une autorisation préalable pour de nombreux services médicaux, médicaments ou équipements médicaux avant de les obtenir, sauf en cas d’urgence. PA est la façon dont Medicare Advantage détermine si votre demande est médicalement nécessaire.
« Médicalement nécessaire » fait généralement référence à un traitement, un médicament ou un service qui répond aux normes médicales acceptées, reflète les normes et directives les plus actuelles et est conforme aux lois nationales et fédérales applicables.
Note
L’autorisation préalable est également appelée pré-approbation, pré-autorisation ou pré-certification.
Votre prestataire soumet la demande avec la documentation médicale avant d’effectuer le service. La compagnie d’assurance prendra alors une décision.
Par exemple, un médicament peut être couvert uniquement pour des conditions médicales spécifiques et non pour d’autres. Si tel est le cas, le plan MA peut exiger que votre prescripteur utilise d’autres médicaments, éventuellement moins chers, figurant sur la liste des médicaments (formulaire) du plan et adaptés à votre état.
Quand et à quelle fréquence une autorisation préalable est-elle requise ?
Vous êtes plus susceptible d’avoir besoin d’AP si vous bénéficiez de services plus coûteux, tels que :
- Un équipement médical durable
- Médicaments de la partie B (y compris la chimiothérapie)
- Médicaments de la partie D
- Séjournez dans un établissement de soins qualifié
- Hospitalisation
- Procédures de diagnostic, de laboratoire et de tests
- Hospitalisation partielle
- Services médicaux à domicile
Cela dit, les services, médicaments et appareils nécessitant une AP peuvent varier d’une compagnie d’assurance à l’autre.
Note
La plupart des compagnies d’assurance n’exigent pas d’AM pour les services de soins urgents et préventifs, tels que les examens médicaux annuels de Medicare.
Les compagnies d’assurance peuvent modifier leurs règles d’autorisation préalable. Par exemple, les assureurs peuvent choisir de réduire le nombre de services, de médicaments et d’appareils nécessitant une AP.
Comment obtenir des réponses de préautorisation plus rapidement
Selon la loi, les assureurs Medicare Advantage doivent répondre à une PA standard dans les 14 jours.
Cependant, vous ou votre compagnie d’assurance pouvez déposer une réclamation accélérée si attendre le délai standard de 14 jours mettrait en danger votre vie, votre santé ou votre capacité à retrouver une fonction maximale. La compagnie d’assurance doit vous rendre une décision dans les 72 heures, et ce délai est réduit à 24 heures si votre AP concerne un médicament de la partie B.
Démarches d’autorisation préalable
En règle générale, vous devrez travailler avec votre fournisseur pour soumettre une demande de préautorisation.
- Recherchez (si possible) les exigences en matière d’autorisation préalable. Demandez à votre compagnie d’assurance si le médicament, le service ou l’appareil dont vous avez besoin nécessite une AP. Bien que le site Web de l’entreprise puisse contenir une liste complète de toutes les procédures nécessitant une autorisation préalable, la liste peut être très longue et prête à confusion, donc appeler peut être le moyen le plus rapide de le savoir.
- Discutez avec votre médecin de l’autorisation préalable. Votre médecin peut présenter les arguments les plus solides en faveur de l’approbation de votre demande, car il a tendance à mieux connaître les codes médicaux spécifiques de votre régime, les règles d’approbation réussie et les documents requis pour l’AP.
- Vérifiez soigneusement toutes les informations que vous fournissez. Fournissez à votre médecin des informations complètes et précises sur vous, votre état de santé et vos antécédents médicaux, ainsi que sur vos services de soins de santé.
- Conservez des copies de vos coordonnées. Notez les dates, les noms et les titres des personnes à qui vous parlez. Enregistrez la date à laquelle vous consultez votre médecin et la date à laquelle votre formulaire PA est soumis, et enregistrez tous les e-mails entre vous et votre médecin ou votre compagnie d’assurance. Assurez-vous de respecter toutes les dates limites du plan pour obtenir des commentaires ou plus d’informations.
- Moniteur. Ne présumez pas que les choses progressent. Faites un suivi avec votre médecin une fois par semaine ou si nécessaire, une fois par jour.
Conseils
Si vous décidez d’accepter une demande d’autorisation préalable, demandez à votre assurance maladie comment remplir le formulaire et contactez votre prestataire de soins pour obtenir les informations détaillées dont vous avez besoin.
Comment les compagnies d’assurance prennent-elles les décisions d’autorisation préalable ?
En général, les experts cliniques de votre programme examineront vos dossiers médicaux et les pièces justificatives et compareront vos exigences en matière d’AP aux critères cliniques. Un médecin, un pharmacien ou un psychiatre pourra également examiner votre demande ou consulter votre médecin.
Votre compagnie d’assurance vous informera, ainsi que votre médecin, si elle approuve votre AP. Si votre compagnie d’assurance refuse votre AP, elle vous enverra, à vous et à votre médecin, la raison du refus et des instructions sur la manière de faire appel. Votre médecin pourrait être amené à participer à l’examen de la demande avec un représentant du régime d’assurance maladie.
Note
Si vous n’êtes pas satisfait de votre expérience PA, vous pouvez rechercher d’autres plans ou assureurs pendant le processus d’inscription ouvert à Medicare. Cependant, trouver des plans favorables à l’AP peut être difficile car les dossiers d’autorisation préalable de l’entreprise ne sont pas accessibles au public ni pris en compte dans le processus de notation par étoiles de Medicare Advantage.
Que faire si vos soins préautorisés sont refusés
Si votre demande d’AP est refusée, la compagnie d’assurance vous enverra une lettre de refus expliquant pourquoi elle n’a pas approuvé votre AP. Lisez attentivement la lettre de refus et travaillez avec votre fournisseur pour faire appel du refus de Medicare Advantage. Plus de 81 % des refus d’autorisation préalable faisant l’objet d’un appel ont été annulés entre 2019 et 2023, mais de nombreuses personnes ignorent l’existence de la possibilité de faire appel.
Selon le coût du service, du médicament ou de l’appareil en question, vous pouvez faire jusqu’à cinq réclamations. Le délai de réponse requis par votre compagnie d’assurance varie de sept jours à 60 jours pour vos deux premiers appels. Si vous en arrivez à une troisième, quatrième ou cinquième réclamation, le processus peut prendre plus de temps.
En plus d’être attrayant, votre autre option est de payer de votre poche. Cependant, vous serez alors responsable de l’intégralité du coût de la prestation, des médicaments ou du matériel.
