Comprendre l’assurance maladie COBRA : éligibilité, avantages et coûts

La Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) est un programme d’assurance maladie qui permet aux employés éligibles et aux personnes à leur charge de continuer à bénéficier des prestations d’assurance maladie lorsque l’employé perd son emploi ou voit ses heures de travail réduites. COBRA protège ces personnes pour une période limitée de 18 ou 36 mois. Les coûts sont souvent plus élevés que les autres types d’assurance.

Ci-dessous, nous explorerons les détails de base de COBRA, son fonctionnement, les critères d’éligibilité, les avantages et les inconvénients, ainsi que d’autres fonctionnalités.

Qu’est-ce que l’assurance maladie COBRA ?

Aux États-Unis, les grands employeurs, ceux qui comptent 50 employés ou plus à temps plein, sont tenus de fournir une assurance maladie à leurs employés éligibles en payant une partie de la prime. Si un employé n’a plus droit aux prestations d’assurance maladie de l’employeur, ce qui peut se produire pour diverses raisons (par exemple, être licencié ou tomber en dessous d’un seuil minimum d’heures travaillées par semaine), l’employeur peut cesser de payer la part des primes de l’employé. Dans ce cas, COBRA permet aux employés et aux personnes à leur charge de conserver le même niveau de couverture pendant une période de temps limitée, à condition qu’ils soient prêts à payer de leur poche.

En vertu de COBRA, les anciens employés, conjoints, ex-conjoints et enfants à charge doivent se voir offrir la possibilité de maintenir la couverture d’assurance maladie à des tarifs de groupe, sinon elle prendra fin. Bien que ces personnes soient susceptibles de payer plus pour une assurance maladie via COBRA que lorsqu’elles étaient employées (car l’employeur ne paiera plus une partie des frais d’assurance), la couverture COBRA peut être moins chère qu’un plan individuel.

Il est important de noter que COBRA est un plan et que les régimes d’assurance maladie peuvent couvrir les coûts des médicaments sur ordonnance, des soins dentaires et des soins de la vue. Elle ne comprend pas l’assurance vie ni l’assurance invalidité.

Critères d’éligibilité à l’assurance maladie COBRA

Il existe différents ensembles de critères pour différents employés et autres personnes pouvant être admissibles à la couverture COBRA. En plus de répondre à ces critères, les employés éligibles ne peuvent généralement bénéficier de la couverture COBRA qu’après des événements de qualification spécifiques, comme indiqué ci-dessous.

Les employeurs comptant 20 employés équivalents temps plein ou plus sont généralement tenus d’offrir une couverture COBRA. Les heures de travail des employés à temps partiel peuvent être regroupées pour créer un employé équivalent temps plein, ce qui détermine l’applicabilité globale de COBRA pour l’employeur. COBRA s’applique aux plans proposés par les employeurs du secteur privé et aux plans parrainés par la plupart des gouvernements étatiques et locaux. Les employés fédéraux sont protégés par des lois similaires à COBRA.

De plus, de nombreux États ont des lois locales similaires à celles de la COBRA. Ceux-ci s’appliquent généralement aux compagnies d’assurance maladie des employeurs de moins de 20 salariés et peuvent être appelés plans mini COBRA.

Les employés éligibles au COBRA doivent être inscrits à un régime d’assurance maladie collective parrainé par l’employeur la veille de l’événement de qualification. Le régime d’assurance doit être en vigueur pendant plus de 50 % des journées régulières de travail de l’employeur au cours de l’année civile précédente.

Les employeurs doivent continuer à offrir à leurs employés actuels un régime d’assurance maladie pour les employés qui partent pour être admissibles au COBRA. Dans le cas où un employeur fait faillite ou n’offre plus de couverture aux employés actuels (par exemple, si le nombre d’employés tombe en dessous de 20), les employés qui partent peuvent ne plus être éligibles à la couverture COBRA.

L’événement admissible doit entraîner la perte de la couverture d’assurance maladie du salarié. Le type d’événement admissible déterminera la liste des bénéficiaires éligibles et les différentes conditions pour chaque type de bénéficiaire.

Ouvriers

Les employés sont éligibles à la couverture COBRA dans les situations suivantes :

• Perte d’emploi volontaire ou involontaire
• La réduction des heures de travail entraîne la perte de la couverture de l’employeur

Couple

En plus des deux événements admissibles pour les employés (ci-dessus), leur conjoint peut être admissible seul à la couverture COBRA si les conditions suivantes sont remplies :

• Les employés couverts seront éligibles à Medicare
• Divorce ou séparation légale du salarié couvert
• Le décès du salarié est couvert

Les enfants sont dépendants

Les faits déterminants pour les enfants à charge sont généralement les mêmes que pour le conjoint à un ajout près :

• Perte du statut d’enfant à charge, selon le règlement du programme

L’employeur doit aviser le régime dans les 30 jours suivant l’événement admissible qui s’applique au salarié. L’employé ou les bénéficiaires doivent aviser le programme si l’événement admissible est un divorce, une séparation légale ou une perte du statut de personne à charge.

Explorez les options et les avantages de la couverture COBRA

Pour les candidats qualifiés, les règles COBRA prévoient la fourniture d’une couverture identique à celle que l’employeur offre à ses employés actuels. Toute modification apportée aux prestations du régime pour les employés actifs s’appliquera également aux bénéficiaires admissibles. Tous les bénéficiaires COBRA éligibles devraient être autorisés à faire les mêmes choix que les non-bénéficiaires COBRA. La couverture des salariés/bénéficiaires actuels reste essentiellement identique pour les anciens salariés/bénéficiaires du COBRA. Vous devez disposer d’au moins 60 jours pour choisir de maintenir ou non la couverture. Même si vous renoncez à la couverture, vous pouvez toujours changer d’avis si cela se produit pendant la période électorale de 60 jours.

À compter de la date de l’événement qualifiant, la couverture COBRA durera pour une période limitée de 18 ou 36 mois, selon les circonstances applicables. Une personne peut être éligible à prolonger la période de couverture continue jusqu’à 18 mois si un bénéficiaire éligible du ménage devient invalide et remplit certaines conditions, ou si un deuxième événement éligible survient, qui peut inclure le décès d’un employé couvert, la séparation légale d’un employé couvert et de son conjoint, un employé couvert ayant droit à Medicare ou la perte du statut d’enfant à charge dans le cadre du plan.

Comprendre le coût de l’assurance maladie COBRA

Le terme « tarification de groupe » peut être interprété à tort comme une réduction, mais en réalité, cela peut être relativement cher. Pendant l’emploi, l’employeur paie généralement une partie importante de la prime d’assurance maladie réelle (par exemple, l’employeur peut payer 80 % de la prime), tandis que l’employé paie le reste. Une fois employé, l’individu doit payer la totalité de la prime et ce montant peut parfois être complété par 2 % supplémentaires pour frais administratifs. Ce coût ne peut excéder 102 % du coût du régime pour les salariés n’ayant pas vécu d’événement admissible.

Par conséquent, bien que des tarifs de groupe soient disponibles pour les plans de continuation COBRA pendant la période post-emploi, les coûts pour les anciens employés peuvent augmenter considérablement par rapport aux coûts de couverture antérieurs. En substance, les coûts restent les mêmes mais doivent être entièrement supportés par l’individu et il n’y a aucune contribution de l’employeur.

COBRA peut encore être moins cher que les autres régimes d’assurance maladie individuels. Il est important de comparer cela à la couverture à laquelle l’ancien employé peut avoir droit en vertu de la loi sur les soins abordables, surtout s’il a droit à des subventions. Le service des ressources humaines de l’employeur peut fournir des détails précis sur les coûts.

Les personnes qui ont perdu leur assurance maladie en raison d’une perte d’emploi pendant la crise économique de 2020 sont éligibles à une période « d’inscription spéciale » ci-dessus. échange interétatiqueIls ont 60 jours pour s’inscrire. Cela pourrait être un moyen de trouver une option d’assurance moins chère que COBRA.

Conditions de résiliation anticipée de la couverture d’assurance maladie COBRA

La couverture COBRA peut prendre fin prématurément dans les situations suivantes :

• Non-paiement des primes d’assurance à temps
• L’employeur cesse de maintenir tout régime de santé collectif
• Le bénéficiaire est éligible à une couverture dans le cadre d’un autre régime de santé collectif (par exemple, auprès d’un nouvel employeur), est éligible aux prestations Medicare ou s’est livré à une mauvaise conduite (telle qu’une fraude)

Évaluez les avantages et les inconvénients de la couverture COBRA

Une personne qui choisit la couverture COBRA peut continuer à travailler avec le même médecin, le même plan de santé et le même fournisseur de réseau de santé. Les bénéficiaires de COBRA conservent également la couverture existante pour les affections préexistantes et tous les médicaments sur ordonnance réguliers. Le coût du plan peut être inférieur à celui des autres plans standard et vaut mieux que pas d’assurance car il offre une protection contre les frais médicaux élevés encourus en cas de maladie.

Cependant, il est important de garder à l’esprit les inconvénients du COBRA. Parmi les plus importants figurent les coûts d’assurance élevés entièrement supportés par l’individu, les périodes de couverture limitées dans le cadre du COBRA et la dépendance continue à l’égard des employeurs. Si un employeur décide de mettre fin à la couverture, l’ancien employé ou le bénéficiaire couvert n’aura plus accès à COBRA.

Si un employeur modifie un régime d’assurance maladie, le bénéficiaire COBRA devra accepter les changements même si le régime modifié ne répond pas le mieux aux besoins de l’individu. Par exemple, un nouveau plan peut modifier la durée de la couverture et le montant des services disponibles, et peut augmenter ou diminuer les franchises et les quotes-parts.

Pour ces raisons, les personnes éligibles à la couverture COBRA doivent peser le pour et le contre de COBRA par rapport aux autres plans individuels disponibles afin de choisir le plan le plus approprié possible.

Par exemple, les bénéficiaires potentiels de COBRA peuvent également déterminer s’ils sont admissibles à un programme d’aide publique tel que Medicaid ou à d’autres programmes nationaux ou locaux. Cependant, ces programmes peuvent être limités aux groupes à faible revenu et peuvent ne pas fournir les meilleurs soins et services par rapport à d’autres programmes.

Les personnes en bonne santé peuvent explorer les options de plans de réduction des soins de santé à faible coût. Mais ces plans ne comptent pas comme une assurance, ce qui peut rendre difficile l’obtention d’une assurance maladie à l’avenir, car l’adhésion à l’un de ces plans signifie que la couverture est considérée comme interrompue.

Stratégie de gestion des primes COBRA élevées

Si vous envisagez la couverture COBRA mais que vous êtes préoccupé par la différence entre le coût de la couverture grâce à ce programme et le coût de la couverture avec l’aide de l’employeur, il y a quelques points importants à garder à l’esprit.

Lorsque vous perdez votre emploi, vous perdez souvent votre compte de dépenses flexible (FSA). Si vous risquez de perdre votre emploi, vous êtes autorisé à passer une année complète à cotiser à votre FSA avant de devenir au chômage. Par exemple, si vous envisagez de cotiser 1 200 $ pour l’année mais que nous ne sommes qu’en janvier et que vous n’avez déduit que 100 $ de votre chèque de paie vers votre FSA, vous pouvez toujours dépenser la totalité des 1 200 $ que vous aviez prévu de cotiser, par exemple, en consultant tous vos médecins et en remplissant toutes vos ordonnances immédiatement.

Lorsque vous choisissez COBRA, vous pouvez modifier votre plan pendant la période d’inscription ouverte annuelle de votre employeur et choisir un plan moins coûteux comme un organisme fournisseur préféré (PPO) ou un organisme de maintien de la santé (HMO).

Les déductions fiscales peuvent également contribuer à réduire le fardeau des primes d’assurance plus élevées. Lors du dépôt de votre déclaration de revenus annuelle, vous êtes autorisé à déduire les primes COBRA et autres frais médicaux supérieurs à 7,5 % de votre revenu brut ajusté (AGI) sur votre déclaration de revenus fédérale (mais vous devez détailler vos déductions sur l’annexe A).

Vous pouvez économiser davantage en réduisant d’autres coûts de soins de santé, comme en passant à des médicaments génériques ou en achetant des fournitures plus importantes à des prix réduits et en visitant des cliniques communautaires ou de détail à faible coût pour recevoir des services de soins de santé de base.

Enfin, vous pouvez utiliser l’argent de votre compte d’épargne santé (HSA) pour payer les primes COBRA ainsi que les frais médicaux, ce qui peut réduire considérablement la douleur liée à la perte de vos prestations d’assurance maladie.

Il est important de noter que le paiement en temps opportun des primes COBRA est essentiel au maintien de la couverture tout au long de votre période d’éligibilité. Le paiement initial de la prime est dû dans les 45 jours suivant le choix de votre COBRA, et le défaut d’effectuer ce paiement peut entraîner la perte de votre droit au COBRA. Le paiement est généralement conçu pour couvrir une période rétroactive, courant à compter de la date de perte de la couverture et de l’événement admissible qui a déterminé l’admissibilité.

Si vous n’effectuez pas vos paiements COBRA à temps mais que vous le faites pendant le délai de grâce pour cette période de couverture, votre couverture sera probablement annulée jusqu’à ce que le paiement soit reçu, date à laquelle la couverture sera rétablie.

Comprendre la surveillance gouvernementale des programmes de santé COBRA

Plusieurs agences gouvernementales fédérales sont chargées d’administrer la couverture COBRA. Actuellement, les ministères du Travail et du Trésor conservent leur compétence sur les régimes d’assurance maladie collective du secteur privé, tandis que le ministère de la Santé et des Services sociaux est responsable des programmes d’assurance maladie du secteur public. Cependant, ces agences ne sont pas nécessairement fortement impliquées dans le processus d’adhésion à l’assurance COBRA ou dans les aspects connexes du programme d’assurance continue.

Les responsabilités réglementaires du ministère du Travail comprennent la divulgation et la notification des exigences COBRA, comme l’exige la loi. Et les Centers for Medicare et Medicaid Services fournissent des informations sur les dispositions COBRA pour les employés du secteur public.

Vous êtes admissible à une subvention de prime COBRA si vous perdez la couverture en raison d’heures réduites ou d’une cessation d’emploi involontaire. Votre employeur doit considérer les « personnes éligibles à la subvention » qui bénéficient d’une couverture COBRA pendant la période de subvention de six mois comme ayant payé l’intégralité de leurs primes. Cependant, si vous êtes admissible à un autre régime de santé collectif ou à Medicare, vous perdrez votre éligibilité aux prestations COBRA. Vous devez déclarer vous-même votre éligibilité à une autre couverture du plan COBRA et vous devrez faire face à des pénalités fiscales si vous ne le faites pas.

Comment souscrire à l’assurance maladie COBRA

Pour souscrire à la couverture COBRA, une personne doit certifier qu’elle est admissible à l’assistance conformément aux exigences énumérées ci-dessus. En règle générale, une personne éligible recevra une lettre de son employeur ou de sa compagnie d’assurance maladie décrivant les avantages de COBRA. Certaines personnes ont trouvé cet avis prêt à confusion car il contenait une grande quantité de termes et d’informations juridiques obligatoires. Si vous avez des difficultés à déterminer si vous êtes admissible au COBRA ou comment souscrire une couverture via le programme, contactez votre compagnie d’assurance ou le service des ressources humaines de votre ancien employeur.

Pour les personnes qui ne sont pas éligibles au COBRA ou qui recherchent une alternative, il existe d’autres options. Dans certains cas, le régime d’assurance maladie du conjoint peut être disponible. Vous pouvez également explorer vos options sur le marché fédéral de l’assurance maladie ou sur le marché de l’assurance nationale. La perte de votre emploi ouvrira une période d’inscription particulière.

Comme indiqué ci-dessus, des plans Medicaid et d’autres polices à court terme conçues pour les personnes ayant des problèmes d’assurance maladie peuvent également être disponibles pour vous. Les experts en assurance maladie découragent généralement les individus de choisir de ne pas être complètement assurés, car la probabilité de graves inconvénients est élevée, en particulier en période d’incertitude. Heureusement, les personnes admissibles à la couverture COBRA disposent d’au moins 60 jours pour adhérer au programme.

Conclusion

COBRA est une option pratique pour conserver une assurance maladie si vous perdez vos avantages sociaux parrainés par l’employeur, et c’est parfois aussi le meilleur choix. L’assurance COBRA maintient les mêmes médecins, plans de santé et réseaux, ce qui peut intéresser les personnes qui souhaitent maintenir la continuité de leurs soins de santé. Cependant, les coûts sont souvent élevés et cette option n’est pas toujours la meilleure pour répondre aux besoins d’un individu ou d’une famille. Durée d’assurance limitée.

Cependant, les primes COBRA peuvent être gérées grâce à des stratégies telles que l’utilisation d’un compte d’épargne santé (HSA) ou en passant à un plan moins cher lors de l’inscription ouverte.