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Leçon principale
- Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) négocient des réductions de prix des médicaments entre les fabricants de médicaments et les assureurs.
- Les PBM génèrent des bénéfices en augmentant les prix des médicaments ou en conservant une partie des rabais.
- Le secteur est compétitif et marqué par d’importantes consolidations et fusions.
- Les PBM contrôlent une part de marché importante, CVS Health, Cigna et UnitedHealth Group étant les principaux acteurs.
- Le manque de transparence des modèles économiques du PBM constitue un point majeur de critique.
Qu’est-ce que l’industrie de la gestion des avantages pharmaceutiques (PBM) ?
L’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques (PBM) est un groupe de sociétés qui servent d’intermédiaires entre les compagnies d’assurance, les pharmacies et les fabricants de médicaments. Les PBM sont chargés de garantir une baisse des coûts des médicaments pour les assureurs et les assureurs.
Pour ce faire, ils négocient avec les pharmacies et les fabricants de médicaments. Cette réduction est ensuite répercutée sur les compagnies d’assurance. Les bénéfices sont réalisés grâce à de légères augmentations des médicaments ou en conservant une partie des rabais. Les principaux acteurs du marché du PBM sont CVS Health, Cigna et UnitedHealth Group. L’une des principales critiques adressées au marché est le manque de transparence concernant les remises, rabais et économies.
Comment fonctionnent les PBM dans le système de santé
L’assurance est une activité à plusieurs niveaux dans laquelle de nombreux participants servent de nombreux intérêts et objectifs différents, tout comme d’autres sous-secteurs de l’économie. Les compagnies d’assurance ne sont pas les seules à opérer dans ce secteur. Il comprend également des réassureurs, des souscripteurs et des sociétés de gestion des prestations pharmaceutiques.
Les compagnies d’assurance s’appuient sur les PBM pour gérer leurs coûts, les transformant ainsi en intermédiaires. Les PBM tirent parti de leur rôle en négociant des réductions avec les fabricants de médicaments pour les assureurs en échange de la mise à disposition des médicaments des fabricants à des millions de clients. Ces sociétés négocient également des contrats avec les pharmacies pour former un réseau de pharmacies de détail afin de distribuer des médicaments.
Les PBM exploitent plusieurs sources de revenus. Ils facturent des frais de service pour :
- Négocier avec les pharmacies, les compagnies d’assurance et les fabricants de médicaments
- Traitement des ordonnances
- Exploite une pharmacie de vente par correspondance
Les contrats avec les plus grands assureurs peuvent rapidement modifier les perspectives d’un PBM, lui conférant un pouvoir énorme lors des négociations avec les fabricants de médicaments et les pharmacies. Il n’est pas surprenant que la concurrence soit féroce, les PBM ayant du mal à trouver la position optimale pour négocier les contrats avec les assureurs.
Source: Journal de Wall Street
Principaux défis et tendances du secteur du PBM
Les prix des médicaments ont explosé au fil des années, laissant les assureurs fortement dépendants des PBM pour contrôler et réduire leur responsabilité. Cette industrie a connu une concurrence croissante entre les PBM ainsi qu’une consolidation. Les fusions et acquisitions (M&A) permettent aux PBM d’augmenter leur taille et leur pouvoir de négociation.
Il y a également eu une consolidation entre les pharmacies et les PBM en raison des synergies inhérentes entre elles. Rite Aid a acquis EnvisionRX en 2015 et CVS Caremark a depuis longtemps un accès direct au réseau de pharmacies de détail de CVS.
449,12 milliards de dollars
Le montant que le secteur mondial de la gestion des prestations pharmaceutiques génère en termes de revenus chaque année. Ce montant devrait atteindre 735,05 milliards de dollars d’ici 2027.
Controverses et préoccupations autour du PBM
Comme la nature même de l’activité peut l’impliquer, les PBM sont souvent la cible de poursuites judiciaires et de surveillance gouvernementale. En tant que négociateurs tiers, bon nombre de leurs pratiques commerciales sont opaques, de sorte que les PBM ne divulguent pas toujours les remises, les remises, les relevés de facturation détaillés ou le pourcentage des économies répercutées sur les assureurs.
Quels sont les 3 plus grands gestionnaires de prestations pharmaceutiques ?
Les chaînes pharmaceutiques étiquetées OptumRX, Express Scripts et Caremark sont les trois grands. OptumRX est exploité et détenu par UnitedHealth Group. Cigna prend le contrôle d’Express Scripts et Caremark est détenu et exploité par CVS Health.
Comment le PBM affecte-t-il Medicare ?
L’Association for Pharmaceutical Care Management a estimé que les PBM permettront à Medicare Part D et à ses bénéficiaires d’économiser plus de 437 milliards de dollars sur 10 ans jusqu’en 2032.
Conclusion
Les législatures des États font pression pour une plus grande transparence et des réglementations en matière de divulgation afin de mieux réglementer les PBM. Il existe également des pressions pour que les PBM remplissent une obligation fiduciaire, qui les oblige à agir dans le meilleur intérêt des assureurs et des régimes d’assurance, similaire à l’obligation légale des conseillers financiers d’agir dans le meilleur intérêt de leurs clients. Tout cela vise à signaler d’éventuelles réglementations pour l’industrie du PBM qui pourraient avoir un impact sur les bénéfices futurs.
