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Avant que l’Affordable Care Act (ACA) ne devienne loi en mars 2010, les propos sur les conditions préexistantes et les procédures de test étaient souvent de mauvaises nouvelles pour les patients aux États-Unis. Dans de nombreux cas, les prestataires d’assurance maladie ne sont pas tenus de couvrir les coûts impliqués ou même de refuser la couverture aux personnes souffrant de maladies préexistantes.
Cependant, en vertu de l’ACA, toute personne souffrant d’une maladie préexistante peut bénéficier d’une assurance maladie, et les entreprises ne sont pas non plus autorisées à facturer davantage pour des conditions préexistantes.
La seule exception concerne les personnes bénéficiant d’un « régime d’assurance maladie individuel bénéficiant de droits acquis ». Ces régimes ne sont pas tenus de couvrir des affections préexistantes car il s’agissait de régimes achetés avant la loi ACA.
Leçon principale
- Les procédures de test peuvent être couvertes par les prestataires d’assurance maladie, bien qu’il existe des exceptions.
- L’état préexistant fait référence à un état physique ou mental résultant d’une maladie ou d’une blessure qui existait avant qu’une personne ne s’inscrive auprès d’un fournisseur d’assurance maladie.
- Norme objective et personne prudente sont deux définitions que les compagnies d’assurance utilisent pour définir les conditions préexistantes.
- Depuis 2014, en vertu de la loi américaine, les compagnies d’assurance maladie ne peuvent pas refuser une couverture ou vous facturer davantage simplement parce que vous souffrez d’un « problème médical préexistant ».
- Les compagnies d’assurance ne sont pas autorisées à facturer davantage aux femmes qu’aux hommes lorsqu’elles souscrivent à une assurance.
Identifier les conditions préexistantes
Une condition préexistante est une maladie, une blessure ou une autre condition dont un patient souffrait avant de s’inscrire auprès d’un fournisseur d’assurance maladie. La plupart des compagnies d’assurance utilisent l’une des deux définitions suivantes pour identifier ces conditions.
Selon la définition de la « norme objective », une affection préexistante est une affection dans laquelle le patient a reçu un avis ou un traitement médical avant de s’inscrire à un nouveau régime d’assurance maladie.
Selon la définition plus large de « personne prudente », une affection préexistante est toute affection qui présente des symptômes et pour laquelle une personne prudente chercherait à se faire soigner. Les conditions préexistantes peuvent inclure des maladies graves, comme le cancer. Cela peut également inclure des affections moins graves, comme une jambe cassée, et dans certains cas, même les médicaments sur ordonnance peuvent être considérés comme des affections préexistantes. La grossesse est considérée comme une condition préexistante.
3 Exemples de couvertures et conditions préexistantes
Bien que les définitions soient assez simples une fois que vous savez laquelle s’applique à votre situation, elles peuvent devenir plus compliquées une fois que vous prenez en compte des règles de couverture supplémentaires, même si la loi tous les assureurs sont tenus de couvrir les conditions préexistantes.
Naviguer dans la bureaucratie commence par comprendre la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), qui offre des protections limitées aux consommateurs inscrits à des plans de santé collectifs liés à la couverture des soins de santé.
Changer d’emploi
La première consiste à changer d’emploi. Si vous étiez couvert par le régime de soins de santé de votre ancien employeur et que vous acceptez un emploi chez un nouvel employeur, le régime d’assurance maladie de votre nouvel employeur peut imposer une période de « rétrospection » de six mois.
Auparavant, pendant cette période, il fallait avoir une assurance admissible et ne pas prendre plus de 63 jours de congé pour recevoir un traitement immédiat pour une maladie préexistante, mais grâce à l’ACA, ce n’est plus le cas. L’assurance admissible comprend les régimes de santé collectifs, l’assurance maladie privée et l’assurance COBRA ; cela peut également inclure Medicare ou Medicaid.
Souscrire une assurance maladie privée
Dans le deuxième cas, si vous disposez d’une assurance maladie parrainée par votre employeur et que vous souhaitez ou devez souscrire une assurance maladie privée (comme votre COBRA épuisé), HIPAA et ACA garantissent que le nouvel assureur couvrira les conditions préexistantes tant que vous bénéficiez d’une couverture maladie continue sans plus de 63 jours de congé au cours des 18 derniers mois.
Changer d’assureur
Encore une fois, dans le passé, si vous aviez un régime auto-assuré non affilié à votre employeur, vous auriez de la difficulté à trouver une couverture pour un traitement préexistant.
Procédures de tests et d’assurance
Si obtenir une assurance maladie lorsque l’on souffre d’une maladie préexistante n’est plus un défi, il est parfois impossible de faire en sorte qu’une compagnie d’assurance couvre un traitement expérimental. Les procédures expérimentales sont classées selon diverses définitions.
Par exemple, « pas généralement accepté par la communauté médicale » est une expression souvent entendue à propos des procédures de laboratoire. Ces traitements expérimentaux font souvent partie des efforts visant à développer des traitements et des remèdes contre des maladies graves, comme le cancer. Mais ils sont aussi souvent très chers, de sorte que les compagnies d’assurance sont incitées financièrement à refuser la couverture. Divers traitements à base de cellules souches sont des exemples du type de procédures pouvant entrer dans cette catégorie, bien que certaines assurances les couvrent.
Pour savoir quelles procédures votre médecin classe comme expérimentales, lisez les informations de votre politique. Si vous ne trouvez pas d’informations détaillées dans les documents dont vous disposez, contactez votre prestataire et demandez un aperçu écrit des polices d’assurance.
Si vous demandez un traitement pour une procédure classée comme expérimentale et qui est donc refusée par votre assureur, vous pouvez faire appel de cette décision. Si vous perdez en appel, vous pouvez porter l’affaire devant les tribunaux, même si le système judiciaire évolue souvent très lentement, ce qui peut être préjudiciable à une personne gravement malade.
Conclusion
Heureusement, l’époque où les compagnies d’assurance refusaient les acheteurs souffrant de conditions préexistantes est révolue. Toutefois, si vous détenez une police d’assurance souscrite au plus tard le 23 mars 2021, elle pourrait ne pas inclure les protections et les droits accordés par l’ACA et vous devriez vous renseigner avant de souscrire le régime d’assurance de type « grand-père », qui est parfois vendu aux particuliers.
Si vous perdez votre emploi, inscrivez-vous à COBRA pour continuer à recevoir vos prestations, et lorsque votre couverture COBRA prendra fin, prévoyez d’acheter une couverture via les bourses du marché de l’ACA et vous n’aurez pas à vous soucier des conditions préexistantes qui vous empêchent de participer aux plans de soins de santé.
